お名前
メールアドレス
郵便番号・住所
ＴＥＬ
ＦＡＸ
お届け先 （郵便番号・住所）
お届け先 （名前）
商品名
個数（セット数）
デザイン��
書体��
箱・包装	箱・包装はご希望のものをお選び下さい。 (1)簡易箱包装なし (2)化粧箱包装 ※ウイスキーボトル・バカラグラス・ジッポライター・日本酒ボトル（一升）・ インテリアミラーは専用箱のみとなります。包装紙包装の有無をご記入下さい
のし	「のし」の有無をご記入下さい。 ご希望の場合、表書きも合わせてご記入下さい。
支払方法	(1)銀行振込　(2)郵便振替　よりお選び下さい。
※インテリアミラー（大サイズ）の場合 サイズ・フレーム�ａE色
ご希望される彫刻内容
備　　　　　　　　　　考 ※シルバー加工希望などをご記入下さい。 ※スタイリッシュワインの場合、 色付加工がセットされております。 ゴールドかシルバーをお選びご記入下さい。

-----------------------------送信前にご確認下さい----------------------------

※携帯メールからでもご注文は出来ますが、一度デザインをご確認いただいておりますので、
PCアドレス、もしくはFAX番号を合わせてお知らせ下さい。そちらへデザインをお送り致します。

※ご登録アドレスがhotmailの場合、返信メールが迷惑メールボックスに振り分けられる場合が
あります。24時間たっても、当工房より返信がない場合は、迷惑メールボックスをご確認下さい。

-----------------------------------------------------------------------------